Osvrt na predavanje prim. Marijane Jazvić održano u Centru za psihološku pomoć
SVE za NJU 15. ožujka 2018.
U sklopu programa predavanja i edukacije korisnica u četvrtak, 15. ožujka 2018. predavanje Simptomatsko i suportivno liječenje onkoloških bolesnika održala je prim Marijana Jazvić, dr. med. s Klinike za onkologiju i nuklearnu medicinu KBC Sestre milosrdnice. Prim. Jazvić uvodno je izložila mogućnosti, načine i ciljeve liječenja ranog i metastatskog raka naglašavajući važnost zaustavljanja progresije malignog procesa kod proširenog karcinoma, kontrole simptoma i produživanja vremena bez progresije bolesti uz optimalno liječenje.
Upravo to što zovemo optimalnim liječenjem uključuje naročito važnu dimenziju, a to je podnosšljivost terapije i kvaliteta života bolesnika. Upravo radi toga veći dio predavanja posvećen je zbrinjavanju nuspojava terapije i kontroli simptoma što je važno u smislu poboljšavanja ishoda liječenja i predstavlja integralni dio skrbi o onkološkom bolesniku kroz čitavi tijek bolesti, a ne samo u njenom terminalnom stadiju.
Primjena kemoterapije uzrokuje brojne neželjene posljedice od kojih su neke česte i zajedničke većini bolesnika, a neke su srećom značajno rjeđe, ali i ozbiljnije. Bez obzira na njihovu učestalost sve one zahtijevaju adekvatno zbrinjavanje i liječenje kako bi podnošljivost terapije bila što bolja, a time i kvaliteta života i suradljivost bolesnika. Nuspojave su posljedica citotoksičnog učinka na zdrave stanice sluznice probavnog sustava, koštane srži, spolne stanice, stanice korijena kose i druge stanice, a jednostavno se mogu podijeliti na akutne (najčešće traju nekoliko sati- dana nakon primjene KT): mučnina, povraćanje, proljev, bolovi, umor i malaksalost, subakutne (traju nekoliko dana- tjedana od primjene KT): hematološka toksičnost (febrilna neutropenija, trombocitopenija, anemija) i kasne (mogu potrajati nekoliko mjesecii čak godina nakon KT): oštećenje imunološkog sustava, neplodnost, neuropatija i sekundarni tumori.
Neželjene posljedice ili nuspojave onkološkog liječenja mogu se podijeliti u nekoliko grupacija prema svojoj toksičnosti odnosno učinku: hematološka, gastrointerstinalna i kardiovaskularna toksičnost, neurotoksičnost, bubrežna toksičnost, promjene na koži, endokrini učinci, pojava karcinomske boli. Osobito je bilo lijepo čuti da liječnici imaju u vidu i psihosocijalne i emocionalne posljedice bolesti i terapije koje mogu otežati, (ali i olakšati ako su kvalitetno zbrinute) podnošljivost terapije i suradljivost bolesnika u liječenju te utjecati na ukupni doživljaj kvalitete života.
U svojoj praksi sam vidjela cijelu lepezu mogućih nuspojava i što je još važnije razlike od bolesnice do bolesnike u broju, učestalosti i intenzitetu nuspojava. Doista je gotovo nemoguće precizno predvidjeti tko će imati kakve i koliko izražene nuspojave. No i ovdje vrijedi raspodjela prema Gaussovoj krivulji da je manje žena koje imaju sasvim blage nuspojave ili ih imaju jako puno i sve su baš jako izražene. Najveći broj je negdje u sredini, ima nuspojave no one su uz optimalno liječenje podnošljive i radi njih se ne prekida liječenje.
Ulazak u onkološko liječenje, posebno kemoterapiju izvor je često velikog straha za bolesnike koji se može smanjiti iscrpnom i dobrom informiranošću i savjetima što učiniti kad se nuspojave dogode. Svakako jako pomaže i daje određenu sigurnost bolesniku mogućnost da ima kvalitetnog i dostupnog savjetnika u liječniku obiteljske medicine ili u nekom savjetovalištu. Ne smijemo zaboraviti da su najčešće nuspojave ujedno i prolazne i da njihovo zbrinjavanje može provesti liječnik obiteljske medicine koji će ujedno bolesnika uputiti u hitnu službu ili onkologu ukoliko posumnja da se radi o stanju koje nije moguće kvalitetno zbrinuti bez dodatne intervencije (infuzije, stimulacije koštane srži, kardiološke obrade i sl.).
Nemoguće je u ovom osvrtu detaljnije prikazati pojedine grupacije neželjenih posljedica, no izdvajam mučninu i povraćanje kao jednu od najčešćih.
Mučnina i povraćanje
Iako bolesnici često svoju terpiju opisuju po boji kao „crvenu“, „bijelu“ i sl. liječnicima je naročito važan emetogeni potencijal pojedinog citostatika, odnosno cijelog protokola liječenja. Volim reći, da kemoterapija nije više tako nepodnošljiva kao što je to bilo prije destak ili više godina, ne zbog razvoja novih ciljanih lijekova i imunoterapija koje također imaju određenu toksičnost, nego radi napretka u razvoju antiemetika, odnosno lijekova protiv mučnine koja je na subjektivnoj razini i po učestalosti uz umor i alopeciju najčešći pratitelj onkološkog bolesnika. Liječnici dobro znaju koji su citostatici visokoemetogeni, umjereno, nisko ili minimalno emetogeni i prema tome (uz uvažavanje općeg stanja bolesnika i drugih komorbiditeta) prilagođavaju ne samo protokol liječenja nego i liječenje mučnine. Danas postoje vrlo kvalitetni antiemetici na tržištu, daju se bolesnicima prije kemoterapije, a također postoje kvalitetni antiemetici koje bolesnici mogu uzimati oralno za odgođeni osjećaj mučnine poslije terapije tijekom rizičnog razdoblja. Npr. oko 70% bolesnica s rakom dojke tijekom bolesti prima kemoterapiju i suočava se s mučninom, a često i s povraćanjem. Ukoliko su jako izražene ove nuspojave mogu dovesti do odgode kemoterapijskih ciklusa i smanjene učinkovitosti liječenja te dehidracije s posljedičnim akutnim zatajenjem bubrega.
Kontrola mučnine i povraćanja ima za cilj njihovu prevenciju i/ili smanjivanje intenziteta. Rizik pojave ovih nuspojava u bolesnika koji primaju visokoemetogenu kemoterapiju traje najmanje tri dana, a u onih koji primaju umjereno emetogenu kemoterapiju najmanje dva dana nakon zadnje doze citostatika i stoga antiemetska terapija mora pokrivati čitavo razdoblje rizika. Pod time se misli prije svega na medikamentoznu terapiju, ali i na komplementarne metode kao što su dijetalni savjeti, psihoterapija, različite tehnike opuštanja, vizualizacije i druge koje su bolesniku prihvatljive i dostupne.
Bol kod onkoloških bolesnika
Izdvajam još prisutnost boli kod onkoloških bolesnika koja jako snažno uzječe na kvalitetu života. Izdvajam samo zbog toga što zbog predrasuda i nedovoljne informiranosti bolesnika, a često i zdravstvenih djelatnika ne liječimo bol prema Smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije i stručnih duštava iako nam je sva terapija dostupna.
Preporuke SZO za farmakološko liječenje maligne boli.
Osnova liječenja boli dugi niz godina je temeljena na tzv. Trostupanjskoj analgoljestvici SZO, prvi puta objavljena još 1986.g., a nadopunjena deset godina kasnije. Prema smjernicama SZO opioidi predstavljaju temeljnu terapiju u liječenju kronične maligne boli srednje i jakog intenziteta, a ponekad i blagog intenziteta.
Optimalni način primjene je peroralni i transdermalni (u svijetu se sve više primjenjuju intranazalni, sublingvalni i bukalni putevi za probijajuće bolove). Intravenozna primjena preporuča se samo kod nekih specifičnih stanja (npr. loša periferna cirkulacija, pojava apscesa ili eritema nakon transdermalne primjene). Svi bolesnici bi trebali znati da postoje ambulante za bol u kojima rade specijalisti koji na bol gledaju kao na totalnu bol koja obuhvaća tjelesnu, emocionalnu, duševni pa i socijalnu bol. Bol kod onkološkog bolesnika može biti uzrokovana samim tumorom, povezana s njim, može biti uzrokovana terapijom, a naravno bolesnik može patiti od bola koja nije povezana s tumorom (npr.imati križobolju, migrenu i sl.). Osim navedenih načina, u liječenju boli se primjenjuje se i radioterapija koštanih i mekotkivnih presadnica, kirurški zahvati (dekompresija, stabilizacija patoloških fraktura), anesteziološki postupci (infiltracijska analgezija, epiduralni kateteri, i dr.) te različiti antiresorptivni lijekovi koji smanjuju razgradnju kosti, učvršćuju je i na taj način povoljno utječu na prevenciju koštanih prijeloma (bifosfonati, denosumab.
Nutritivna potpora
Na kraju se moram dotaknuti i ove prevažne teme koja često ostaje na margini multridisciplinarnog pristupa u liječenju. Slušamo od različitih osoba kako eksperimentiraju s dijetama ne bi li se približili uzusima ogledala, mode i nametnutim imperativima ljepote. Ponekad i sami bolesnici nekritično prelaze na sustave prehrane na kojima u kratko vrijeme značajno gube na tjelesnoj masi. Nažalost, ponekad i sama bolest zajedno s nuspojavama liječenja dovodi do velikog gubitka tjelesne mase koji nazivamo kaheksija, a radi se o kombinaciji smanjenja unosa i apsorpcije hrane. Značajan broj bolesnika u konačnici i umire od malnutricije kao posljedice maligne bolesti. Stoga savjetujemo bolesnicima da prate eventualni pad tjelesne mase i o tome razgovaraju s onkologom kako bi se u liječenje pravodobno uključila nutritivna intervencija, odnosno potpora u skladu s hrvatskim smjernicama o enteralnoj prehrani. Sama kaheksija ima tri stupnja, no gubitak od 5% tjelesne mase dovoljan je znak za razgovor i intervenciju. U stadiju prekaheksije, bolesnici mogu najprije gubiti na masi, katkada i prije nego što se postavi dijagnoza tumora.
I to nije sve. Puno je još korisnih informacija prim. Jazvić dala sudionicima predavanja i odgovorila na mnoga pitanja, pa čak i ona koja nisu bila striktno vezana uz temu.
Bolesnicamaa i njegovateljima savjet – dođite na sljedeće predavanje i saznajte vrlo značajne informacije u vezi simptomatskog i suportivnog liječenja o kojima bolesnici svakodnevno traže informacije.
Osvrt pripremila:
Ljiljana Vukota
16.03.2018.