Izvještaj sa stručnog sastanka 25.02.2021.

„Bolesnici u središtu borbe protiv raka“  –

„ Kako spriječiti da  „novo normalno“  dovede do lošijih ishoda u liječenju raka”

Stručni sastanak velikog broja stručnjaka i predstavnika udruga održan je virtualno 25.02.2021. u organizaciji udruge  SVE za NJU, partnerskih udruga Europa Donna, Nismo same, Hepatos, Koalicija udruga u zdravstvu i Jedra te podupiratelja sastanka kompanije ROCHE. Cilj sastanka je bio sveobuhvatnim pristupom i povezivanjem predstavnika udruga različitih tumorskih sijela, liječnika specijalista pojedinih područja, predstavnika MIZ-a , HZZO-a,  liječnika primarne zdravstvene zaštite i medija potaknuti pitanja i konkretne aktivnosti vezano uz implementaciju NSOPR –a i načine za minimaliziranje posljedica COVID-19 na dijagnosticiranje novooboljelih, ishode liječenja onkoloških bolesnika, te artikulirati zahtjev udruga i struke za uvođenjem nužnih promjena u sustav radi  potrebe njegove održivosti. Kakav je akcijski plan? Što su prioriteti? Hoće li postojati neko koordinacijsko tijelo, radne skupine, hoće li predstavnici bolesnika biti uključeni? Kako ćemo pratiti proces implementacije? Imamo li pad novodijagnosticiranih bolesnika? Kako se epidemija reflektirala na Nacionalne planove za rano otkrivanje raka? Što možemo poduzeti i druga pitanja bili su predmet izlaganja i diskusija.

Sastanak je organiziran u dva dijela: kao zajednički panel 24 stručnjaka te  dva odvojena panela odnosno diskusije u dvije skupine kako bi se čulo što više mišljenja na veliki broj tema.

Implementacija Nacionalnog strateškog okvira protiv raka

NSOPR donesen je jednoglasno u Saboru 15.12.2020. i po svojoj strukturi prati i EU Plan protiv raka. Pokrenuta je inicijativa za donošenje Akcijskog plana 2021. – 2023. U ovoj godini ključna je analiza propisa, promjene u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti, osnaživanja NPP (cilj odaziv 90%), nabavka linearnih akceleratora, sporazum o personaliziranoj medicini, suradnja s udrugama, planiranje ljudskih kapaciteta, osnaživanje administrativnog dijela. Nemamo posebnu stavku sredstava za implementaciju. Planira se osnivanje posebnog povjerenstva i više radnih skupina koje će raditi na implementaciji, a predstavnici udruga će biti uključeni. Nije realno osnivanje posebnog odjela pri MZ za te poslove.

RH ima najveću smrtnost u EU (340 na 100.000). Za implementaciju NSOPR do 2030. trebamo 200 miliona eura,  odnosno prosječna investicija po godini je  20 miliona eura godišnje. Jedna godina produženog života koštala bi 1350 eura, s spriječili bismo nastanak raka kod 5.300 osoba. Pod motom „From zero to hero“ RH bi mogla s dobrom investicijom u digitalizaciju, učenje, personaliziranu onkologija postati lider i pokazati pravi put ulaska onkologije u 21 stoljeće. Radi se na aplikaciji 930 miliona kuna za radioterapijsku mrežu i onkološku bazu podataka.

Pojačanim financiranjem zdravstvene infrastrukture kroz fondove RH treba uspostaviti zdravstvene centre izvrsnosti u kojima bi se te usluge pružale građanima EU, a istodobno hrvatski građani bi mogli u toj europskoj mreži dobivati vrhunske usluge koje su ima potrebne što im omogućava Europska direktiva o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi. EU Plan teži smanjivanju razlika u pristupu liječenju, uspostavi zajedničke politike nabave skupih lijekova. Ostvarivanju ciljeva mogu doprinijeti i OCD kojima je u fokusu podizanje kvalitete života onkoloških bolesnika, donositelji politika moraju učiniti više za zdravlje građana i smanjenje incidencije i smrtnosti od raka, posebice jer se 4 od 10 bolesti od raka mogu spriječiti.

Baze podatak iz kojih bismo razabrali sve bitne podatke su nešto drugo od epidemiološkog registra kakav imamo, polovica podataka koji se dostavljaju u registar su nepouzdani, pojedini bolesnik od toga registra nema nikakve koristi, sporadični pokušaju klinika da uspostave registar koji prati učinkovitost lijeka nisu se održali, nije moguće plaćanje lijeka prema učinku, bolnički informacijski sustavi nisu povezani. Sve povezuje samo CEZIH. Nužno je povezivanje u onkološku mrežu, povezivanje s e-kartonom i primarnom zaštitom. Trebamo standardizaciju zdravstvene zaštite. Potrebno je uz kategorizaciju bolnica provesti akreditaciju djelatnosti, stvoriti onkološku mrežu u kojoj je se zna što bolesnik treba dobiti i u kojem roku.

Zaključci Panela 1:  Prisutna je sinergija MSOPR i EU Plana te svih panelista. Potreban je oprez (puno nerealiziranih planova u RH) oko toga što je izvedivo u 2021. Bit i ključ uspjeha NSOPR je implementacija. Na „potezu“ je MZ i organizacija radnih skupina i povjerenstva je ključna, a udruge moraju biti uključene u proces, propitkivati zašto nešto nije realizirano te djelovati kao korektori. Ne smijemo dozvoliti da prihvaćamo brojke oboljelih i umrlih kao nešto normalno. Slikovita ilustracija potrebnih sredstava: npr. da svaki građanin svaki dan izdvoji 1 kn kroz godinu dana.

Izdvojeno o NPP

Nacionalni preventivni programi za rano otkrivanje raka

HZZO nema ulogu u povećanju odaziva na NPP, ne djeluje propagandno, to je u nadležnosti HZJZ. HZZO djeluje reaktivno i plaća ono što je provedeno, ne sugerira što treba učiniti za poboljšanje odaziva. Uloga HZZO je da provodi politiku MZ u skladu sa raspoloživim sredstvima. Jedinstven je zaključak da se odaziv može poboljšati aktivnim uključivanjem liječnika primarne zdravstvene zaštite pri čemu je važno prilagoditi informatički sustav kako bi liječnik brže i jednostavnije došao do bolesnika koji su pozvani, a nisu se odazvali.

Prema HZZO podacima kod ranog probira za rano otkrivanje raka dojke je bilo 10% manje plaćenih ispostavljenih računa, a za rani probir raka kolona je bilo na 100% izvršenje u odnosu na 2019. godinu tako da što se tiče tih sredstava mi smo u okviru ugovorenih sredstava

Nacionalni program za rano otkrivanje raka dojke

Šesti ciklus provedbe programa je pred završetkom, od 1. ožujka se planira početak 7. ciklusa i svake godine u okviru programa probira učini se oko 150.000 mamografskih pregleda. Odaziv je kod nas oko 60%, međutim velika je razlika u rasponu odaziva među županijama, negdje od 45 do 80%. Najveći odaziv već tradicionalno ima Međimurska županija pa onda Bjelovarsko bilogorska, Brodsko posavska, Požeško slavonska negdje u rasponu od 70 do 80%. Zbog lockdowna program je bio prekinut na samo 2 mjeseca što nije imalo značajniji utjecaj na rezultate jer su sve žene koje su propustile poziv dobile ponovljeni poziv tijekom ljeta u srpnju. Inače prije se nije radilo tijekom ljeta screening, ovo ljeto je bilo iznimka. Dakle, žene se i za vrijeme epidemije COVID-19 odazivaju na pozive, a prema zabilježenim podacima negdje oko 5% je manji odaziv u odnosu na razdoblje prije epidemije. Iako prvih 10 godina nismo vidjeli značajniji pad mortaliteta moram reći da se sada rak dojke otkriva u početnom stadiju u puno većem postotku nego prije uvođenja programa i imamo pad mortaliteta od raka dojke. Rak dojke nije više 1. uzrok smrti u žena od malignih bolesti već 3. nakon raka pluća i raka debelog i završnog crijeva, a 4. godinu zaredom u Hrvatskoj bilježimo pad mortaliteta od raka dojke. Ključni su elementi dobra organizacija programa, suradnja svih sudionika i to je rezultiralo ukupnim unaprjeđenjem dijagnostike i liječenja karcinoma dojke u posljednjih 15 godina u svim županijama, ali je i podignuta bitno svijest javnosti o važnosti odlazaka na preglede za rano otkrivanje raka dojke.

Procjena je da će biti negdje 10% manje napravljenih mamografskih pregleda u odnosu na razdoblje prije epidemije, to je jednako kao i u drugim europskim zemljama. Na razini European Society of Breast Imaging se prate ti podaci, svuda se to događalo, dapače, većini drugih zemalja taj pad je veći nego kod nas.

Nacionalni program za rano otkrivanje raka vrata maternice

Program ranog otkrivanja raka vrata maternice tek ima nešto malo bolji odaziv nego na kolon, a puno puno slabiji odaziv nego na dojku, s te strane nismo zadovoljni, taj odaziv se kretao od 14 do 18% pozvanih žena. Program je suspendiran 2019. radi redizajna i napravljena je pilot studija za Virovitičko-podravsku županiju. U tom projektu osim konvencionalnog PAPA obriska isprobali bismo metodu genotipizacije HPV-a kao metodu screeninga u ranom otkrivanju preinvazivnih i invazivnih lezija vrata maternice uz uključivanje ginekologa i LOM. Pandemija je zaustavila je sve aktivnosti vezane za program probira raka vrata maternice. Prema preliminarnim podacima odaziv u 2020. na oportunistički program probira, otprilike je na razini prethodnih godina, do 40% manje. Ono što je dobro i što znamo je, da unatoč lošem odazivu, mi iz godine u godinu imamo neku stabilnu incidenciju i sve veći i veći broj preinvazivnih lezija, a manje karcinoma vrata maternice, makar čekamo podatke za ove dvije ključne godine, 2019. i 2020. Za pokretanje pilot projekta modela sekundarnog probira nakon epidemije moramo od HZZO-a dobiti novac za digitalizaciju cijeloga procesa.

Ono što je ključ, mi moramo ne samo kategorizirati bolnice nego i akreditirati djelatnosti unutar bolnice u zemlji od 4 milijuna ljudi, a mi znamo da su najveći problemi po brojnosti debelo crijevo, dojka, prostata, nije normalno da mi nismo napravili akreditaciju djelatnosti u pojedinim bolnicama jer nije dobro da karcinom debelog crijeva bude operiran u bolnici gdje takvih operacija bude izvedeno 5 ili 6 godišnje. Dakle, mi moramo centralizirati sustav, mi jesmo kategorizirali, ali moramo ih i akreditirati, znati cijelu onkološku mrežu u Hrvatskoj i tek nakon toga ćemo imati vidljive pomake kad budemo znali tko, kada i gdje smije što raditi.

Nacionalni program za rano otkrivanje raka debeloga crijeva

Tijekom epidemije županijski zavodi za javno zdravstvo i dalje su radili odlično. Svuda u svijetu pa tako i kod nas to je jedan od najzahtjevnijih probira koji zapravo ide u tri razine. Mi prvo zovemo bolesnike, odnosno gledamo njegov interes za sudjelovanje, jer se radi o vrlo skupom, ali u pojedinim segmentima i zapravo vrlo neugodnim dijelovima samog probira. Nakon toga se testira stolica na tragove krvi koje ne možemo vidjeti okom i onda slijedi endoskopija, dakle, izravni pregled debelog crijeva što sigurno nije nekakva ugoda niti može biti pandan nekim slikovnim metodama. Očekujemo 20-25% kolonoskopija na broj ljudi koje smo pozvali. Slovenci su učili od nas, a sada su daleko bolji i možemo učiti od njih kako poboljšati program. Dobro je što smo u 2020.  uspjeli u odnosu na godinu prije čak povećati broj kolonoskopija jer smo nadoknadili u drugom dijelu godine (gotovo 2400 kolonoskopija). Ključno je ulaganje u preventivu, racionalno liječiti, unaprijediti radioterapiju i raditi na dizanju svijesti. Tu su važne i udruge.

Nacionalni program za rano otkrivanje raka pluća je započeo u vrijeme korone u 16 centara, više od 1000 pacijenata je prošlo screening, 10- tak je u obradi. U probir su aktivno uključeni LOM za razliku od drugih programa jer oni rade probir pušača. Tek na jesen će se vidjeti prvi rezultati, odlična suradnja LOM koji aktivno traže bolesnike.

  1. Panel „ Gdje su nestali bolesnici?”

Rizici Covida vezano za onkološke su širi i tiču se pitanja: jesu li onkološki bolesnici pod povećanim rizikom od zaraze, kakav je tijek i ishod bolesti (težina simptoma i smrtnost), mogući utjecaj vrste onkološkog liječenja na težinu simptoma i ishod Covid-19 bolesti, dijagnostika raka u doba pandemije i pitanja cijepljenja.

Primjer Slovenije: pad prijava novotvorina u prvome valu travanj/lockdown, manje upućivanja na prvi i drugi pregled i genetsko savjetovanje, manje izvanbolničkih posjeta odjelima za radioterapiju, operacije i odjelu onkologije na Institutu, manje RTG, MMG, UZV, a broj CT i MR isti. U svibnju povratak i nadoknada.

Sjeverna  Irska: prijave s patologije povezane su u jedan sustav – od 1.3.20. smanjen broj procjena da je nedijagnosticiranih oboljelih cca 1.300; cca 13; različit pad po sijelima, dojke i prostatu nadoknađuju.

Nizozemska: bilježe veliki pad u broju dijagnoza 3,4,5, mjesec, ali preko ljeta su počeli nadoknađivati, najveći pad je bio u sijelima za koje postoje probiri, procjenjuju da će pad novodijagnosticiranih biti oko 3%. U 1/21 imaju isti broj kao 1/20.

Podaci CEZIH-a prema DTS postupcima: za neka sijela bilježimo pad, a npr. za rak probavnog sustava nema pada. Nemamo pravovremenih automatiziranih načina prikupljanja podataka (strukturiranje i standardizacija patoloških nalaza, integracija sa drugim sustavima), trebamo prikupljanje podataka prilagođeno vremenu, potrebama i ciljevima. Ključno je pitanje koja je budućnost onkoloških podataka prema NSOPR.

Grupa A

Na razini 2020. općenito bilo je oko 23% manje usluga u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti, ako gledamo neke onkološke djelatnosti tu je bilo 10% manje usluga, u dnevnim bolnicama je bilo čak i veće izvršenje pa očekujemo da pacijenti nisu npr. primani na bolničko liječenje nego su zaprimani više u dnevne bolnice i neka dijagnostika koja nije napravljena kroz specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu je napravljena kroz dnevnu bolnicu tako da se nadamo da nije došlo do prevelikog broja pada dijagnosticiranja onkoloških pacijenata i za neke dijagnostičke pretrage, primjerice za CT to je bilo 12% manje učinjenih pretraga, a za MR samo 4% manje učinjenih pretraga. Dakle, nisu to tako neke značajne brojke koje se nekad ističu u medijima, koje bi toliko utjecale na pojačanu pojavnost karcinoma kasnije i nažalost, ne očekuje se neki veliki boom novooboljelih  jer on ne ovisi o broju pacijenata nego o ljudskim resursima i kapacitetima koji te pacijente mogu obraditi. Tu je eventualno usko grlo.

Opaska: ukoliko se pojavi veći priljev pacijenata od očekivanoga, a mogućnosti obrade ostanu na istoj razini stvorit će se još duže liste čekanja, a postavljanje dijagnoza i liječenje moglo bi kasniti.

Obiteljski liječnice žele i trebaju biti snažnije uključeni i provedbu NPP. U kartonima je čitav niz podataka koji mogu biti korisni i drugim registrima no više su prilagođeni HZZO-u nego bolesniku. Potrebna su posebna informatička rješenja, bolji pregled nad odazivom, možda čak i posebne aplikacije u kojima bi se strukturirali podaci vezani uz faktore rizika uz točno određene vrste malignoma. To se odnosi na LOM i ginekologe.

Nacionalni program za dojku je izvanredan, već 4. godinu zaredom se smanjuje broj umrlih, ali i dalje treba povećavati odaziv i podizati razinu zdravstvene pismenosti kod građana i te teme uključiti u školski kurikulum. Žene još ignoriraju simptome i dolaze u kasnoj fazi bolesti. Ono što je također bitno i što će dovesti do uspjeha jest organizacija mreže onkoloških ustanova u cilju pravovremene dijagnostike i liječenja te ujednačavanja onkološke skrbi za sve građane na teritoriju RH. Multidisciplinarnost mora biti obveza, dojka se ne može liječiti, dijagnosticirati na različitim mjestima, u bolnicama koje nisu akreditirane za tu djelatnost. NSOPR, edukacija obuhvatili bi i žene mlađe dobi koje obolijevaju oko 20%, a nisu obuhvaćene u NPP. Nemamo jasan hodogram kroz zdravstveni sustav za bolesnike što i kamo od postavljanja sumnje nadalje.

Tijekom epidemije, bolesnici koji su imali postavljenu dijagnozu i bili u tijeku liječenja nisu bili zakinuti, dapače vrlo je dobra bila suradnja bolja nego ikada i među bolničkim ustanovama i između PZZ i sekundarnih odnosno tercijarnih ustanova. U segmentu onih koji su imali dijagnoze i bili u tijeku liječenja, nije bilo problema. Čak kad govorimo o dijagnostici ti su bolesnici čak ranije i lakše dolazili do svojih kontrolnih pregleda nego ikada jer je onkologija zahvaljujući i MZ-u i HZZO-u smanjila administrativne barijere, onkologija je prepoznata uz hitna stanja kao djelatnost koja mora nastaviti funkcionirati.

Problem javljao u kirurgiji, u dijagnostici koja je prethodila dijagnozi zloćudne bolesti i tu je naš problem. Ne smijemo se „razbacivati“ brojkama.  Treba pričekati vrijeme da vidimo koje će biti doista posljedice ove epidemije, nadamo se da neće biti prevelike i da se to neće vidjeti u epidemiološkoj bazi mortaliteta idućih godina. Ono što je nama sad zadatak je reorganizirati se, zaboraviti na koronu jer korona je jedan dio problema, ona ga je možda potencirala i povela nas na ovu diskusiju, ali mi moramo onkologiju u Hrvatskoj dovesti na razinu koja je primjerena našem BDP-u, koja je primjerena EU. Manjak sredstava nije alibi, moramo se bolje organizirati.

Četiri su ključna djelovanja unutar svakog nacionalnog strateškog okvira pa tako i našeg: prevencija, rano otkrivanje, adekvatna i svima dostupna dijagnostika, kontrolirano i učinkovito liječenje uz,  naravno, bolju kvalitetu života. Sve te mjere su zapravo bitne i ne može se reći da je ijedna manje vrijedna od druge, samo što će rezultati i primjena biti vidljive tek s vremenom. Prva je prevencija!

Ističu se tri prioriteta NSOPR-a, prvi je primarna i sekundarna prevencija, drugi je nacionalna onkološka mreža, a treći nacionalna radioterapijska mreža. Što se dešava sa rakom dojka na temelju core biopsija kod nas. Kod prvog lockdown-a u prva dva mjeseca imali smo nevjerojatnih 50% manje dijagnosticiranih bolesnica, ali smo uhvatili ritam i imamo „overshoot“ na kraju godine te usporedbom s prethodne 3 ili 4 godine došli smo na 1% od očekivanog broja novo-dijagnosticiranih bolesnica s rakom dojke. Ono što je primjetno kod prvog lockdown-a da se nismo snašli te smo imali veliki pad, a kod drugog lockdowna smo imali pažljivi, odmjereni i zdravstvenom smislu, bolji lockdown, gdje nismo imali sprječavanje komunikacije, nismo imali nikakav impact na novodijagnosticirane bolesnike. Hoćemo li imati nešto veći stadij pri dijagnozi to ćemo vidjeti. Bolesnici dakle, nisu nestali, uhvatili smo ih. Što se onkologije tiče nećemo biti na minus 10%, možda na minus 1 ili 2% što ćemo uhvatiti već u prva dva mjeseca ove godine.

Prema našem zadnjem izvještaju imamo 25.623 novooboljela u RH 2018., broj umrlih od raka je između 13.500 i 14.000 po zadnjim podacima iz 2019. (nešto niže nego u 2018.). Da bismo postigli 25% smanjenje u manje od 10 godina morali bismo padati po 3% svake godine što je dosta ambiciozan cilj, ali nije nemoguće, ono što paralelno trebamo imati na umu je da naše stanovništvo stari i da ćemo imati sve više dijagnoza u starijim dobnim skupinama tako da to se ne mora nužno prevesti u smanjeni broj umrlih od raka u tolikoj mjeri, ali će stopa incidencije kad se uspoređujemo s drugima biti tu negdje.

LOM za sada ne sudjeluje u radu multidisciplinarnih timova i nama doista treba jedan jasan hodogram kako detektirati, rano dijagnosticirati i gdje uputiti pacijente i tu se ističe nužnost akreditacije bolnica. LOM treba znati gdje kojega pacijenta uputiti. Prije nekoliko godina imali smo jedan izvanredan program dijagnoze u 72 sata, žao mi je što je to sada u prošlosti. Jako dugo Institut za tumore funkcionirao nam je izvanredno na način da bismo bolesnike mogli uputiti s uputnicom C2 ako bismo posumnjali na malignu bolest i zaista bi bili u izvanredno brzom roku obrađeni. Nadam se ispred svih svojih kolega da će se ta praksa nastaviti i dalje. Ono što ostaje problem to su ruralna područja i otoci.

Grupa B

Liječnici obiteljske medicine su se godinama malo ljutili što smo izostali iz Nacionalnih programa raka dojke i dr. i sad smo dočekali NPP raka pluća sa velikim oduševljenjem. Aktivno uključeni na način da radimo probir, kontaktiramo s našim pacijentima, možemo napraviti u neku ruku i outrage za ljude koji  ne dolaze, što je važno. Oduševljava nas povezanost u informatički sustav, sve je CEZIH-a, ide jednostavno, s jednostavnim rješenjima, sa bilježenjem, s mogućnošću naručivanja na mjesto i to je zaista napredak, za svaku pohvalu.

Ono što je malo ostalo neriješeno, ako imamo simptomatskog pacijenta, mora stati u red i može proći puno vremena dok ne dođe do adekvatne dijagnostike. Napravljen dobar pomak. Bez obzira što su ambulante otvorene, dojam je, osjećaj  da imamo porast kasno otkrivenih stanja koja bi inače bila ranije „uhvaćena“. To se ne odnosi samo na onkologiju, nego i na kardiovaskularne bolesti.

Priliko izrade NPP za pluća mislilo se i na pacijente sa sumnjom na rak pluća i ako taj dio nije integriran i riješen bit će kako bi i oni imali brži i lakši pristup pulmologu.

Jordanovac je unatoč potresima uspio nadoknaditi pacijente koji su bili u procesu liječenja i vratiti ih natrag. Ono što se desilo, smanjio se broj bolesnika koji su se javljali, ali ne direktno nego liječnicima obiteljske medicine, u hitne ambulante, jer su se neko vrijeme ljudi stvarno bojali javiti se uopće liječniku, zbog korone. Dobro je za je započeo NPP za pluća i nadamo se naći bolesnike u ranijim stadijima bolesti.

Na radiologiji (pluća) je jako teško razlikovati dijagnoze na uputnicama npr. iz obiteljske. Morala bih postojati uputna dijagnoza „sumnja na malignu bolest“ i po takvoj dijagnozi bi pretrage trebalo napraviti unutar 2 tjedna skupa s nalazom. To treba riješiti na razini sustava. Često puta pišu takve uputne dijagnoze na osnovu kojih se ne može razlučiti je li pacijent prioritetan u smislu maligne bolesti. Ljudi, mislim da ovaj čovjek ima rak, dajte ga obradite brzo. To je ono što je bitno.

NPP za pluća ide dobro, od naručenih cca 90% ljudi se uistinu i pojavi na radiologiji, a to pripremi obiteljski doktor. Od onih koji ne dođu, najviše njih kaže da nisu došli zbog Covida, radi straha od infekcije. To se pokušava spriječiti na način da se Program provodi izvan radnog vremena.

Klinaka za onkologiju KBC-a Zagreb zapravo nema dijagnostički dio, osim suradnje preko timova. Vrlo brzo su se timovi počeli održavati virtualno i timovi su glavni ulazak novih bolesnika u sustav. Ono što se događalo jest da je u proljeće priljev bio puno manji jer su se ljudi puno više bojali iako je epidemiološka situacija bila tada bolja, samo to onda nismo znali ni kako će to sve izgledati. Strah bolesnika je bio puno veći. Potres je napravio velike probleme na Rebru, u krevetnim kapacitetima, u dijagnostičkom dijelu, prihvaćanje cijelog terena kad je Dubrava prestala prihvaćati hitne bolesnike, to je opteretilo stacionarni dio Rebra. To je bilo u prvom valu.

Na kongresu Hrvatskog društva za internističku onkologiju održanom u studenom prošle godine, dr. Kukec je pokazala da je Rebro imalo porast.  Dnevna bolnica je bilježila porast cca 10-15% . Konsultacije s kolegama u drugim zemljama. Ako će porast biti još veći, pitanje je kao će ga Rebro „progutati“ uz prostorna ograničenja.

Patolozi uz materijal koji dobivaju nemaju podatak li bolesnik iz probira ili ne, osim kolorektalnog karcinoma gdje su patohistološka izvješća sastavni dio programa u nacionalnom probiru, kod dojke toga nema. Bilo bi epidemiološki iznimno važno jer je bitno usporediti populaciju kod koje je tumor otkriven u screeningu u odnosu na one koji su došli sporadično do svoje dijagnoze.

Sekcija za dojku Hrvatskog društva patologa ima kompletirane sve podatke patohistološke nalaze za bolesnice s karcinomom dojke na razini cijele RH. Činjenica je da smo 2019. završili s 2.967 pacijenata, a 2020. smo očekivali da ćemo imati pad, jer je screening bio pauziran, imali smo covid, a završili smo s 2.821 bolesnicom. Znači svega 2% manje nego 2019. godine. Najveći pad je, naravno, imala Dubrava, ali zato je poraslo Rebro. Najveći je pad bio od 3. do 4. mjeseca, kad smo imali pad od 33%. Ako gledamo 3., 4. i 5. mjesec, onda je to bio pad od 24% ukupno, u 6. mjesecu prestaje taj trend pada, ide se u nadoknadu koja završava time da mi praktički završavamo 2020. gotovo s istim brojem bolesnica uz nadljudski napor radiologa, onkologa, patologa, citologa, svih uključenih u dijagnostiku i liječenje karcinoma dojke.

Opaska: uz broj 2.821 bi trebalo ukalkulirati očekivani porast incidencije.

Kod ginekoloških tumora imamo dva koja se nalaze na potpuno različitim stranama – imamo karcinom vrata maternice koji je preventabilna promjena, nešto što bi trebalo postati sporadična bolest, (ali treba pojačati edukaciju i cijepljenje) i rak jajnika koji nema nikakve mogućnosti prevencije, nema mogućnosti ranog otkrivanja i nažalost dan danas i kod nas i u svijetu najveći broj bolesnica otkriva se u uznapredovalim stadijima bolesti. Tu nema puno prostora za poboljšanje, ali uvijek se može raditi na edukaciji žena. Dobra organizacija službe s  uključivanjem primarnih ginekologa u primarnoj prevenciji je osnova uspjeha u smanjenju definitivno raka vrata maternice, ali isto tako i u otkrivanju raka jajnika u ranijim stadijima bolesti. Trebalo bi pokušati organizirati sustavnu edukaciju, povezati primarnu zdravstvenu zaštitu na subspecijaliste, udruge i raditi na preventivnim programima. Prevencija, edukacija i provjerene informacije.

KZT također je imala teškoća zbog potresa i Covida i priliv pacijenata iz Dubrave. Neko vrijeme nije funkcionirala kirurgija radi proboja Covida. Sama dijagnostika nije bila ugrožena, ako govorimo o bolesnicima koji su bili u terapijskom postupanju. Veliki je problem slab odaziv u NPP za debelo crijevo i treba osmisliti kako „nježnom penalizacijom“ ili na drugačiju način natjerati ljude da se odazovu. Dosadašnje „osvještavanje“ nije dalo očekivane rezultate.

Jetra i sve bolesti jetre dosta su zanemarene u odnosu na neke druge dijagnoze. Možda zbog tog nekog tihog tijeka i dugo godina koliko je potrebno da se razviju neke bolesti i na kraju dođe do hepatocelularnog karcinoma. Rak jetre globalno je 4. uzrok smrtnosti povezanih s rakom, a drugi je najčešći uzrok smrti od raka u muškaraca, 6. kod žena. Za bolesnike s cirozom, to je primarni uzrok smrti. Većina karcinoma jetre su upravo hepatocelularni karcinomi, a u ranoj fazi otkriva se samo u 30-40 % bolesnika. U RH je rak jetre 13. po incidenciji, a 9. po smrtnosti. Učestalost karcinom jetre u RH raste u posljednjih desetak godina, a novooboljeli su najčešće slučajno otkriveni prilikom nekih drugih pretraga. U NSOPR ili akcijski plan treba uključiti redovito prijavljivanje ciroza kao glavnog uzroka raka jetre.

Prije početka probira za rak pluća udruga Jedra je 2 godine kroz svoje javnozdravstvene kampanje promicala važnost odaziva na redovite preglede. Pacijenti koji dođu u bolnicu liječe se i to ode dobro. Međutim što je s onim pacijentima koji ne osjećaju nikakve simptome, a većina malignih bolesti u svojoj početnoj fazi nema simptome. I takvi pacijenti ne odlaze niti kod liječnika primarne zdravstvene zaštite. Ono što treba govoriti, a gdje su udruge napravile puno puno velikih iskoraka, je – govoriti na vrijeme o tome, educirati i podizati razinu zdravstvene pismenosti. Mislim da nam je to ključ, da se moramo svi zajedno udružiti. Treba krenuti rano, s malom djecom i učiti ih o čuvanju zdravlja i rizičnim čimbenicima kao što je pušenje. Penalizacija nije dobro rješenje sve dok nismo pružili adekvatnu informaciju pacijentima zbog čega je važno da se odazovu na nekakav preventivni program.

Svjesni smo, ali naša zdravstvena vlast stalno tvrdi da nema porasta broja oboljelih, u isto vrijeme kad je cijela Europa radila nekakve analize o mogućem porastu broja, radila su se zdravstvena istraživanja, mi smo tvrdili da kod nas nije porastao broj osoba koje su oboljele recimo od raka dojke. Ljudi su se žalili da ne mogu doći do svog liječnika primarne zdravstvene zaštite, da ga čuju najčešće na telefon. S druge strane Covid kriza je dobrodošla ljudima koji su u silnom strahu od moguće dijagnoze pa su Covid iskoristili kao izgovor da ne idu na preglede. Potencijalno velika uloga liječnika obiteljske medicine nije do kraja iskorištena. Zapinjali su kontrolni pregledi i komunikacija s liječnicima, do nekih se nije moglo ni telefonom ni mailom.

Teško je komentirati rad pojedinog LOM iz perspektive ambulante koja je cijelo vrijeme otvorena i prima pacijente i koja je otvorila sve komunikacijske kanale za pacijente čim je počela epidemija. Prvo smo skrbili o 80% vanbolničkih pacijenata od Covida, što je bilo zahtjevno i radilo se i van radnog vremena i vikendom, sad pak imamo cijepljenje.

Slovenija je primjer za kolorektalne karcinome, gdje su taj probir provodili preko ordinacija obiteljske medicine, a mi smo zaobiđeni kad je u pitanju kolorektalni i imali su puno bolji odaziv. Jasno je da je obiteljski liječnik idealan po svojoj poziciji u sustavu jer je lakša dostupnost i pacijenata nama, ali i nas pacijentima. Upravljamo sa čimbenicima rizika za sve bolesti, pa i za maligne bolesti, oportunistički probir lakše možemo izvesti. Vidljivost odaziva na nacionalni preventivni program mora biti bolja i jasna uputa što činimo s onima koji se nisu odazvali. NPP za rak pluća je napravljen dobro.

U prvom planu treba biti primarna i sekundarna prevencija, podizanje svijesti o raku kao jednom općedruštvenom teretu za naše društvo na svim razinama od javnosti do donositelja odluka, političara itd. Imali smo veliki zamah u procesu donošenja Nacionalnog strateškog okvira gdje smo senzibilizirali javnost i donositelje odluka i onda se dogodio Covid i sad smo se našli na početku. Čeka nas veliki posao i zapravo važnost uloge udruga pacijenata u dizanju svijesti o težini problema i važnosti problema. Ali jako je važno da evaluacija programa i njegovo mjerenje ne može ići bez pacijenata i bez udruga pacijenata, jer je plan sam nastao kako bi se osigurala sveobuhvatna dostupna onkološka zaštita za građane ove zemlje i zapravo samo oni koji je prime mogu ocijeniti koliko ona odgovara na njihove potrebe.

Zaključci:

  1. Generalno je pozdravljena aktivnost udruga i inicijativa za sastanak.
  2. U nacionalnim programima za rano otkrivanje raka nužno je uključiti liječnike obiteljske medicine i omogućiti im efikasniji i brži uvid u odaziv te dati jasnije upute što s tim bolesnicima.
  3. Prema dosadašnjim saznanjima nije zabilježen nikakav ili značajan pad u odazivu na NPP.
  4. Onkološki bolesnici su tijekom epidemije uglavnom bili i jesu dobro zbrinuti uz manje zastoje u kirurgiji.
  5. Ne očekuje se prema sadašnjim procjenama veliki „boom“ onkoloških bolesnika
  6. Još nije moguće zaključivati o posljedicama epidemije na dijagnosticiranje raka u poodmaklom stadiju ili o povećanju smrtnosti od raka.
  7. Implementacija NSOPR nije započela. MZ nema službu ili odjel koja bi pratila, nadzirala ili upravljala procesom implementacije. U tijeku su pripreme za apliciranje na EU fondove i čeka se izrada akcijskog plana te formiranje povjerenstva i radnih skupina u koje bi trebale biti uključene udruge.
  8. Organizatori će izvještaj dostaviti svim sudionicima i Ministarstvu zdravstva.

Na kraju sastanka prisutni su sudjelovali u kratkoj anketi iz koje proizlazi da bi: udruge:

  • Udruge bi trebale biti uključene u procese implementacije svih poglavlja, a posebno poglavlja u kojima su navedene kao dionici.
  • Udruge imaju značajan potencijal i utjecaj na bolesnike, opću javnost te administraciju i javne politike posebice ako djeluju zajedno.
  • Najvažnija područja u kojima udruge mogu dati najveći doprinos su: povećanje odaziva u probirne programe, područje prevencije općenito, psihosocijalna podrška i rehabilitacija i javnozdravstvene politike.
  • Prisutni stručnjaci i predstavnici institucija izražavaju spremnost odazvati se pozivu udruga u kreiranju inicijativa i definiranju planova aktivnosti udruga s ciljem unaprjeđivanja implementacije NSOPR i sinergijskog djelovanja s drugim dionicima.

Zaključci organizatora:

Uvažavajući uvjete u kojima funkcionira zdravstveni sustav i opterećenje epidemijom, udruge će sačekati primjereno vrijeme od mjesec dana od dostave zaključaka u nadi da će Ministarstvo zdravstva dostaviti informaciju vezano uz formiranje radnih skupina u koje bi trebali biti uključeni predstavnici udruga. Ukoliko ne bude nikakvih informacija udruge će se obratiti s dodatnim upitom.

Udruge će se kroz to vrijeme okupiti kao i dosad, u neformalnoj  platformi te formirati svoje tijelo za koordinaciju aktivnosti udruga u procesu implementacije NSOPR. To tijelo će biti u komunikaciji prema Ministarstvu i javnosti.

Udruge:

SVE za NJU

Nismo same

Europa Donna Hrvatska

Jedra

Hepatos

Koalicija udruga u zdravstvu